Per cápita diferenciado redefine estructura del sistema de salud en República Dominicana

La reciente decisión del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) de implementar un per cápita diferenciado en el Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud marcó un cambio estructural en el modelo financiero del sistema.

A partir de lo expuesto por el CNSS, no se trata de una simple modificación administrativa, sino de una medida que reordena las bases de equidad y sostenibilidad del esquema, y ajusta los recursos a la realidad del riesgo de los afiliados. Durante casi dos décadas, el sistema operó con una tarifa única de RD$1,683.22 por afiliado, sin tomar en cuenta si se trataba de una persona de 20 o de 70 años.

Ese esquema de financiamiento, diseñado bajo supuestos de homogeneidad poblacional, terminó generando un conjunto de distorsiones que afectaron el equilibrio del sistema y la competencia entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). La estructura de riesgo nunca fue igual, pero el pago sí.

El CNSS, amparado en la facultad que le otorga el artículo 169 de la Ley 87-01, aprobó la Resolución 624-02 que establece un per cápita ajustado por edad y sexo, que prioriza a los grupos que más demandan servicios: adultos mayores y mujeres en edad reproductiva. El cambio, del que se aseguró que está sustentado en estudios actuariales elaborados por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), no altera derechos adquiridos ni implica o no debería implicar costos adicionales para los afiliados. Se trata, en esencia, de una redistribución técnica de los fondos dentro del mismo sistema.

La medida reconoce una realidad que los números venían evidenciando desde hace tiempo: las ARS con mayor proporción de adultos mayores asumían un consumo creciente de servicios de salud, mientras otras, con carteras jóvenes y de bajo riesgo, obtenían rentabilidades muy por encima del promedio del sistema. En algunos casos, esas diferencias llegaban a representar decenas de puntos porcentuales en siniestralidad y rentabilidad.

El superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Miguel Ceara Hatton, en conversaciones que ha sostenido con medios de comunicación lo ha resumido con claridad: “Un joven de 20 años prácticamente no consume servicios médicos, pero una persona de 50 a 64 años consume 41 % más del valor per cápita”. Bajo un esquema único, ese diferencial recaía injustamente sobre las ARS que atendían a las poblaciones más vulnerables, de acuerdo con sus explicaciones.

El nuevo modelo corrige esa inequidad. Las ARS con afiliados de mayor edad o mujeres en etapa reproductiva recibirán más recursos, mientras que las que concentran población joven recibirán menos. Los estudios de Sisalril demostraron que esa redistribución no altera la sostenibilidad general del sistema, sino que la fortalece. Al contrario de lo que algunos grupos alegaron, la medida no genera privilegios, sino que ajusta el financiamiento a la estructura real de riesgos.

Antes de la aprobación, se había advertido que mantener una cápita uniforme incentivaba prácticas de selección de afiliados, en detrimento de la equidad. En otras palabras, las ARS tenían incentivos para captar población joven y sana, dejando en desventaja a las que atendían segmentos de mayor consumo médico. Esa situación no solo distorsionaba la competencia, sino que atentaba contra los principios de universalidad y solidaridad del sistema. La decisión se apoyó en evidencia técnica que mostraba la necesidad de ajustar el per cápita según el riesgo real de los afiliados. Estudios previos habían evidenciado que factores como la edad y el sexo inciden de forma directa en el consumo de servicios de salud, lo que justificó un esquema de financiamiento más equilibrado entre distintos grupos de asegurados.

Los resultados fueron reveladores. Las ARS con población joven mostraban siniestralidades por debajo del 55 %, mientras que aquellas con carteras más envejecidas enfrentaban niveles considerablemente mayores y crecientes presiones financieras. ARS Futuro, por ejemplo, con una edad promedio de afiliados de 24.4 años, reportó ingresos en 2024 por RD$6,038 millones y un beneficio neto de RD$1,705 millones, con una siniestralidad de solo 43.6 %. En cambio, ARS Universal, Mapfre Salud y Primera, que concentran población de mayor edad, registraron pérdidas que oscilaron entre RD$140 millones y RD$543 millones.

El modelo de cápita diferenciada viene a corregir esos subsidios cruzados injustificados. Dejará de pagar lo mismo a entidades que asumen riesgos desiguales, y garantizará un reparto más racional y alineado con la realidad de consumo. “Ningún sistema puede funcionar si todos los recursos se concentran en una población de 20 años”, ha advertido el superintendente Ceara Hatton.

Espaldarazo, trascendente

Mientras, la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars) ha dado total respaldo a la medida y la calificó como “la más trascendental de mejora estructural desde la implementación del sistema de seguridad social en salud”. En un comunicado, la organización valoró el liderazgo de Sisalril y del CNSS en impulsar una reforma basada en evidencia, destacando que no afecta a los afiliados ni requiere recursos adicionales. “Esta resolución corrige distorsiones históricas y fortalece la viabilidad financiera del sistema”, expresó.

Además, el nuevo esquema no excluye a ninguna aseguradora ni altera la libre elección de los afiliados. Al contrario, fomenta una competencia más sana y justa. Bajo el sistema anterior, las ARS que concentraban población saludable podían ofrecer mayores beneficios comerciales, no necesariamente mejores coberturas médicas. Con la cápita diferenciada, la competencia se desplaza hacia la eficiencia y la calidad del servicio.

Desde la perspectiva macroeconómica, la reforma también refuerza la sostenibilidad fiscal del sistema. No implica aumentos en la tasa de cotización ni en los aportes de los afiliados, sino una reasignación más eficiente del gasto en salud. En un contexto de envejecimiento acelerado —como advirtió el propio Ceara Hatton—, la medida se convierte en una política de previsión. “Si no ajustamos ahora la distribución de recursos, el sistema se volverá insostenible”, dijo.

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