Seguro cubre 97%, pero salud sigue saliendo del bolsillo
República Dominicana puede exhibir una de las cifras de aseguramiento médico más altas de la región: alrededor del 97.5 % de la población está afiliada al Seguro Familiar de Salud.
Pero estar asegurado no significa necesariamente estar protegido.
Más del 35 % de la población dominicana presenta necesidades de salud insatisfechas o incurre en gastos de bolsillo considerados desproporcionados, según advirtió Luis René Canaán Rojas, director ejecutivo de ARS SEMMA, durante un conversatorio sobre la situación del sistema sanitario.
La cifra desnuda una contradicción que las estadísticas oficiales de afiliación suelen esconder: millones de dominicanos poseen un carnet de seguro, pero cuando enferman todavía deben sacar dinero adicional para consultas, medicamentos, estudios, procedimientos y transporte.
El sistema ha conseguido extender la afiliación.
Lo que no ha conseguido en la misma proporción es evitar que enfermar continúe golpeando directamente el presupuesto familiar.
Casi todos tienen seguro
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales informó que al cierre de 2025 el 97.5 % de la población contaba con cobertura del Seguro Familiar de Salud, equivalente a más de 10.6 millones de personas.
De ellas, aproximadamente 5.6 millones pertenecían al Régimen Subsidiado, 4.8 millones al Contributivo y unas 119,000 correspondían a jubilados y pensionados.
Desde la perspectiva administrativa, el avance es considerable.
Pero medir solamente cuántas personas aparecen afiliadas puede producir una fotografía engañosa del acceso real a la salud.
Un ciudadano puede figurar entre esos 10.6 millones y, al mismo tiempo, enfrentarse a un medicamento que su seguro cubre parcialmente, una diferencia médica superior a lo esperado, un procedimiento excluido o una atención que simplemente no encuentra disponible cuando la necesita.
La verdadera pregunta, por tanto, no es cuántos tienen seguro.
Es cuánto termina pagando una persona asegurada cuando realmente se enferma.
Uno de cada cuatro pesos sale directamente del hogar
Los datos internacionales más recientes comparables muestran la magnitud del problema.
En 2023, el gasto directo de los hogares representó aproximadamente 25.06 % de todo el gasto corriente en salud de República Dominicana, según datos de la Organización Mundial de la Salud citados en análisis recientes del sistema dominicano.
Eso significa que aproximadamente uno de cada cuatro pesos gastados en salud todavía sale directamente del bolsillo de las familias, pese a la extensión casi universal del aseguramiento.
El problema se vuelve todavía más visible al mirar las cuentas domésticas.
Datos de la Encuesta Nacional de Salud 2022, divulgados posteriormente por SISALRIL, estimaron que cada hogar destinaba en promedio RD$4,208 mensuales a bienes y servicios de salud, equivalentes al 18.3 % del ingreso promedio registrado en aquella medición.
Para una familia de ingresos bajos o medios, esa proporción puede convertir una enfermedad en un problema financiero.
Los medicamentos se comen la mayor parte
La principal fuga del sistema está en las farmacias.
Los productos farmacéuticos representaban 55.3 % del gasto sanitario realizado por los hogares, con un desembolso anual estimado en RD$100,270 millones, de acuerdo con los datos divulgados por SISALRIL.
Es decir, más de la mitad de lo que las familias gastan directamente en salud termina comprando medicamentos.
El Seguro Familiar de Salud aumentó en 2023 la cobertura anual de medicamentos ambulatorios del Régimen Contributivo de RD$8,000 a RD$12,000 por afiliado, mediante la Resolución 581-03 del Consejo Nacional de Seguridad Social.
Dividido entre doce meses, ese monto equivale a un máximo teórico de RD$1,000 mensuales, sujeto además al catálogo de medicamentos y a las condiciones de cobertura establecidas por el sistema.
Para quien utiliza medicamentos permanentes contra hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares u otras patologías crónicas, la diferencia puede terminar nuevamente en el bolsillo.
El copago: tener seguro y volver a pagar
Los medicamentos no son la única carga.
A ellos se suman los copagos y diferencias cobrados en consultas, estudios y procedimientos.
El propio portal de SISALRIL reconoce que, mientras el Régimen Subsidiado dispone de cobertura al 100 % conforme al catálogo correspondiente, el Régimen Contributivo contempla cuotas moderadoras fijas o variables, conocidas comúnmente como diferencias.
En la práctica, esas diferencias pueden convertirse en montos considerablemente superiores a lo que muchos ciudadanos esperan cuando entregan su tarjeta del seguro.
Diario Libre documentó casos de pacientes que, aun estando asegurados, debían pagar miles de pesos adicionales por consultas, además de cubrir posteriormente medicamentos y otros procedimientos.
El resultado es paradójico:
el trabajador paga mensualmente su seguro mediante la nómina y vuelve a pagar cuando necesita utilizarlo.
El Gobierno conoce el problema
No se trata de una deficiencia desconocida para las autoridades.
En febrero de 2025, SISALRIL reconoció públicamente que el gasto en medicamentos era insostenible para las familias y anunció que estudiaba mecanismos para reducirlo.
Más recientemente, la propia institución ha puesto en marcha nuevas normas de auditoría médica cuyo objetivo declarado incluye reducir el gasto de bolsillo y transparentar la relación entre las ARS y los prestadores de servicios.
Sin embargo, los datos divulgados esta semana indican que el problema continúa siendo estructural.
Después de seis años de la actual administración, el Gobierno puede mostrar millones de nuevos afiliados, hospitales remozados y mayores coberturas en determinados procedimientos.
Pero todavía no puede mostrar que la tarjeta del seguro haya eliminado el temor económico que acompaña a una enfermedad.
Afiliación no significa acceso
El contraste ayuda a entender dónde puede estar produciéndose una distorsión en el discurso oficial.
Cuando el Gobierno afirma que prácticamente toda la población tiene seguro, el dato es correcto.
Lo que resulta incompleto es utilizarlo como equivalente a cobertura sanitaria efectiva.
Una cosa es estar registrado en una ARS.
Otra muy distinta es conseguir oportunamente la consulta, el estudio, el procedimiento y el medicamento sin comprometer una parte importante del ingreso familiar.
El propio sistema ofrece señales de esa diferencia.
Entre 2019 y 2024 se registraron 395,248 hospitalizaciones consideradas evitables, equivalentes al 16 % de los egresos hospitalarios del período y con un costo superior a RD$12,400 millones, según datos de SISALRIL y la Organización Panamericana de la Salud citados por Diario Libre.
Las hospitalizaciones evitables suelen estar asociadas, entre otros factores, a debilidades en prevención y atención primaria.
Y ese continúa siendo uno de los grandes agujeros del modelo dominicano.
La atención primaria sigue esperando
La Ley 87-01 concibió la atención primaria como puerta de entrada fundamental al sistema.
Veinticinco años después, su implementación integral continúa pendiente.
Especialistas han advertido que la debilidad del primer nivel obliga a muchos pacientes a buscar directamente especialistas, clínicas y hospitales de mayor complejidad, encareciendo toda la cadena de atención.
Ese retraso no puede atribuirse exclusivamente a una administración.
Pero después de seis años gobernando, tampoco puede presentarse como un problema heredado sobre el cual la actual gestión carezca de responsabilidad.
La promesa de cobertura universal exige algo más que entregar carnets.
Exige que el ciudadano pueda enfermarse sin que la enfermedad amenace también sus finanzas.
El indicador que falta en la propaganda
Cada vez que las autoridades anuncian nuevos afiliados al Seguro Familiar de Salud, junto al porcentaje de cobertura debería publicarse otro indicador:
¿cuánto tuvo que pagar de su bolsillo ese afiliado durante el año?
Ese número permitiría conocer si el sistema verdaderamente está avanzando.
Porque una seguridad social cuyo éxito se mide solamente por el número de inscritos puede terminar ocultando lo esencial.
República Dominicana ya está cerca de conseguir que todos tengan seguro.
El desafío que sigue pendiente es bastante más difícil:
conseguir que tener seguro realmente sirva para no tener que pagar nuevamente casi todo cuando llega la enfermedad.