Cuando el sistema controla más al paciente que al dinero

La Operación ONCO14 ha sido presentada como un caso de corrupción. Probablemente lo sea. Pero limitar la discusión a los responsables directos puede impedirnos comprender un problema mucho más profundo. Porque la verdadera pregunta no es únicamente quién vulneró las reglas, sino qué condiciones institucionales hicieron posible que esa vulneración ocurriera sin ser detectada oportunamente.

La respuesta obliga a mirar más allá de los expedientes. Obliga a observar la forma en que opera cotidianamente el sistema de salud y, especialmente, la manera en que se relacionan el financiamiento, la prestación de servicios y los mecanismos de control. Porque detrás de cada irregularidad financiera existe una realidad menos visible: la producción de desprotección.

En muchas clínicas y hospitales, la unidad de atención, información y facturación constituye el punto donde convergen esas tensiones. Allí se encuentran dos racionalidades distintas. Por una parte, la del paciente que busca respuesta frente a un problema que amenaza su salud, su funcionalidad o incluso su vida. Por otra, la de una estructura institucional que organiza el acceso mediante verificaciones administrativas, autorizaciones, validaciones de cobertura, codificaciones, auditorías y diferencias de pago.

Ninguno de estos procesos es ilegítimo por sí mismo. Todo sistema requiere mecanismos de control y sostenibilidad financiera. El problema surge cuando la protección financiera comienza a desplazar progresivamente a la protección sanitaria como principio organizador de la atención.

La contradicción resulta inquietante. Mientras el paciente enfrenta múltiples barreras para acceder a la atención, las fallas relacionadas con la utilización de recursos pueden permanecer invisibles durante largos períodos. Detrás de cada autorización diferida existe una persona que espera. Detrás de cada validación repetida existe una familia que acumula incertidumbre. Detrás de cada retraso administrativo existe un problema de salud que continúa evolucionando mientras el sistema verifica requisitos. Dicho de otra manera, el sistema parece haber perfeccionado los mecanismos destinados a controlar al usuario mucho más rápido que aquellos destinados a controlar integralmente el uso de los recursos creados para protegerlo.

Existe aquí una contradicción que trasciende los casos particulares. El sistema parece haber desarrollado capacidades cada vez más sofisticadas para controlar el acceso de los pacientes a las prestaciones, pero enfrenta mayores dificultades cuando se trata de garantizar la trazabilidad completa de los recursos una vez ingresan a la cadena de atención. Mientras las verificaciones administrativas recaen diariamente sobre quienes buscan protección, los mecanismos destinados a supervisar integralmente el recorrido del dinero no siempre exhiben el mismo nivel de visibilidad ni de eficacia.

Esta situación no produce únicamente pérdidas financieras. Produce desprotección.
La desprotección no debe entenderse solamente como ausencia de cobertura o falta de recursos. También surge cuando las instituciones pierden capacidad para transformar los recursos disponibles en atención efectiva, segura y oportuna. Surge cuando las barreras administrativas retrasan la atención. Surge cuando los mecanismos de control dejan de cumplir su función protectora. Surge cuando la lógica de la gestión financiera se separa de la lógica del cuidado.

La incertidumbre se ha convertido en uno de los costos invisibles del sistema. No aparece en los balances financieros, no forma parte de los indicadores de desempeño y rara vez ocupa espacio en los informes institucionales. Sin embargo, acompaña diariamente a pacientes y familias que desconocen cuándo recibirán una autorización, si podrán completar un tratamiento o si encontrarán respuesta cuando más la necesitan. Cuando la protección pierde capacidad para materializarse oportunamente, la incertidumbre comienza a ocupar su lugar.

Por eso, reducir ONCO14 a un problema de corrupción sería una simplificación. Lo verdaderamente relevante es que el caso permite observar cómo determinadas vulnerabilidades institucionales pueden afectar simultáneamente la protección del paciente y la protección financiera del sistema.

La discusión adquiere mayor relevancia porque ocurre en un contexto donde también han surgido investigaciones relacionadas con organismos vinculados al aseguramiento. Los hechos, los actores involucrados y las posibles responsabilidades son diferentes y deben analizarse conforme a sus particularidades. Sin embargo, desde una perspectiva sistémica, ambos fenómenos parecen converger en una misma dirección: la existencia de vulnerabilidades dentro de la arquitectura de gobernanza que administra recursos destinados a la protección de la salud.

Las investigaciones judiciales tienen la responsabilidad de establecer hechos y responsabilidades. Pero las políticas públicas tienen una responsabilidad diferente: comprender por qué los hechos fueron posibles y evitar que vuelvan a repetirse.

Desde esta perspectiva, ONCO14 no constituye únicamente una prueba para los órganos de persecución. Constituye una prueba para todo el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
La seguridad social fue concebida para proteger a las personas frente a riesgos que no pueden enfrentar individualmente. Su legitimidad descansa precisamente en esa promesa de protección colectiva.

La pregunta verdaderamente importante es otra: si las investigaciones recientes han logrado proyectar riesgos tanto en espacios vinculados al aseguramiento como en escenarios relacionados con la prestación de servicios, ¿estamos frente a hechos aislados o frente a señales visibles de una misma vulnerabilidad de gobernanza dentro del Sistema Dominicano de Seguridad Social?

Porque si el sistema demuestra mayor capacidad para controlar al paciente que para controlar el recorrido de los recursos destinados a protegerlo, entonces el problema ya no se encuentra únicamente en quienes vulneran las reglas.

El problema comienza a encontrarse en las estructuras que permiten que la desprotección y la pérdida de recursos puedan coexistir dentro de una misma cadena institucional.

Toda estructura de control expresa una relación de poder. La pregunta relevante es sobre quién recae principalmente ese control y para quién produce protección. Cuando las capacidades de vigilancia se concentran más intensamente sobre quienes buscan atención que sobre los procesos destinados a garantizar el uso adecuado de los recursos, la promesa de protección colectiva comienza a debilitarse.

Y toda contradicción que permanece sin resolverse termina expresándose en el mismo lugar: el cuerpo de quienes dependen del sistema para cuidar su salud.

Porque el dinero perdido puede recuperarse. La confianza institucional también, aunque tome años reconstruirla. Lo verdaderamente difícil de recuperar es la protección que una persona necesitó en el momento preciso y no encontró cuando el sistema debía garantizarla.