Una mirada crítica al Programa del Banco Mundial en sistema de salud dominicano
Por Roberto Lafontaine
La propuesta del Programa P180349, implementado a través de una deuda de 190 millones de dólares con el Banco Mundial, ha sido presentada por el Gobierno dominicano como un paso firme hacia el fortalecimiento del Servicio Nacional de Salud. Sin embargo, al examinar la naturaleza de este tipo de iniciativas, surgen interrogantes fundamentales sobre el modelo que se pretende consolidar y los efectos reales que podría tener en la capacidad estatal pública para garantizar el derecho a la salud.
El sistema de salud dominicano, tras décadas de reformas promovidas por organismos multilaterales como el Banco Mundial y el BID con consultorías, convenios, endeudamientos y agendas, ha evolucionado hacia un mercado de coberturas financieras que nos dividen por tipo de seguro (público-privado), tipo de coberturas (regímenes) y paquete de servicios (PBS).
Este modelo se ha centrado en separación de las funciones del Sistema de Salud, promoviendo un esquema de aseguramiento con subsidio a la demanda (asegurados) y en la creciente participación del sector privado en la cobertura financiera y en la prestación de servicios.
Esta transformación ha debilitado las capacidades institucionales de la red pública de salud, generando una dependencia estructural respecto a mecanismos de financiamiento orientados a la demanda, sin garantizar mejoras sostenidas ni en la capacidad de respuesta pública ni en la calidad de los servicios sanitarios públicos ofrecidos a la población dominicana en general.
En este contexto, el programa P180349 como toda política actual del Banco Mundial opera sobre intervenciones en la atención primaria (que es más una atención primitiva o precaria de la salud para pobres), las Direcciones Provinciales de Salud y la infraestructura hospitalaria.
Aunque estos componentes son confusos sobre las reales necesidades del sistema sanitario, el enfoque adoptado privilegia el financiamiento condicionado y la ejecución mediante consultorías externas y equipos de gobierno ejecutan estos programas acríticamente. Esto pone en cuestión si este nuevo endeudamiento externo está orientada a fortalecer la capacidad pública de respuesta, su calidad, o simplemente refuerza lo que establecido hoy en el país.
Las experiencias de países latinoamericanos como Colombia o Chile o Perú muestran que estas reformas con las inversiones en salud financiadas por deudas multilaterales y gobernadas por estos organismos no garantizan transformaciones favorables en los sistemas de salud ni en la respuesta efectiva a las necesidades de los pueblos.
En muchos casos, dichas inversiones han precedido procesos de privatización encubierta, debilitamiento crónico de los servicios públicos y ampliación de brechas entre sectores sociales. Estas lecciones advierten sobre el riesgo de evaluar las políticas sanitarias por el volumen de recursos invertidos, sin considerar el modelo de reforma de salud que dichas inversiones promueven, consolidan y las implicaciones a largo plazo que tienen.
La magnitud de la inversión anunciada no puede evaluarse únicamente por su volumen financiero, sino por su orientación política sanitaria y su impacto de “modelación” del sistema. Más allá de los discursos celebratorios, es imprescindible analizar si estos recursos fortalecerán efectivamente la capacidad pública del sistema de salud, si frenará el deterioro crónico y la constante fragilidad de los servicios de salud pública en el país a nivel hospitalario como a territorial-comunitario barrial que sufren los dominicanos a diario, o si terminarán reforzando mecanismos de más dependencia a consultorías, tecnocracias, planes no definidos en RD y gestión orientada al mercado de coberturas financieras, a separar funciones Estado-Mercado, como ha ocurrido en otros contextos y en el país.
Una política sanitaria transformadora no puede limitarse a expandir un sistema de coberturas gobernado por economistas y cálculos de pólizas de riesgos individual, sin un sistema nacional de salud público que responda con capacidad, calidad, integralidad y universalidad a nuestros problemas de salud enfermedad y cuidado.
Debemos construir una soberanía sanitaria para integralmente responder a nuestras necesidades de salud de la población dominicana. Esto implica un enfoque centrado en la justicia social, la equidad territorial y la participación efectiva de los actores nacionales de salud en la definición de nuestras prioridades, problemas como en las estrategias de afrontamiento.
