La pregunta que el sistema evita responder
Por Dr. Roberto Lafontaine.
La información publicada recientemente sobre el elevado gasto que continúa generando la atención de pacientes extranjeros en los hospitales públicos, pese a haberse reducido en un 34 %, ha reavivado un debate nacional legítimo.
Cuando los recursos públicos son limitados, es natural preguntarse cómo se utilizan y qué factores ejercen mayor presión sobre el sistema de salud. Sin embargo, toda discusión depende de la pregunta con la que se inicia. En esta ocasión, quizá la interrogante más importante no sea cuánto estamos gastando, sino si estamos mirando hacia el lugar correcto.
La diferencia entre ambas interpretaciones no es un asunto semántico. Dependiendo de la respuesta, cambian por completo el diagnóstico y las soluciones. Si el problema se interpreta exclusivamente como una consecuencia del incremento del gasto asociado a la migración, el debate tenderá a concentrarse en controles, restricciones y medidas administrativas.
Pero si esa presión constituye apenas un factor adicional sobre un sistema que ya operaba con importantes limitaciones financieras, entonces el verdadero desafío deja de ser migratorio para convertirse en una discusión sobre la capacidad del Estado para financiar adecuadamente el componente público de salud.
En este punto conviene recordar una declaración que pasó casi inadvertida en medio de la agenda informativa. Durante el primer trimestre del año, el director ejecutivo del Servicio Nacional de Salud (SNS) reconoció públicamente que la Red Pública opera con un déficit superior a RD$13,000 millones para responder a las necesidades existentes.
La importancia de esa afirmación no radica únicamente en la cifra. Su verdadero valor consiste en que representa el reconocimiento institucional de una brecha entre los recursos disponibles y las necesidades reales de funcionamiento de los hospitales públicos.
Ese dato modifica el punto de partida del análisis
Si la propia autoridad responsable de administrar la Red Pública admite que existe una insuficiencia presupuestaria de carácter estructural, resulta difícil atribuir exclusivamente al gasto derivado de la atención de pacientes extranjeros una presión financiera cuya existencia ya había sido reconocida oficialmente.
Ese gasto puede incrementar la demanda de servicios y aumentar la presión sobre determinados hospitales, especialmente aquellos ubicados en zonas fronterizas o de mayor concentración poblacional. Sin embargo, una presión adicional no debe confundirse con la causa principal de un problema cuya existencia antecede a la coyuntura. La verdadera discusión es el financiamiento
La discusión debería desplazarse del gasto al financiamiento
Con frecuencia analizamos cuánto cuesta atender a determinados grupos de pacientes. Mucho menos frecuente es preguntarnos si el Sistema Dominicano de Seguridad Social financia adecuadamente la red pública encargada de responder a la demanda real de servicios. Esa diferencia cambia completamente el objeto del debate.
La cobertura de aseguramiento no significa necesariamente suficiencia de financiamiento. Un país puede exhibir altos niveles de afiliación al seguro de salud y, al mismo tiempo, mantener hospitales sometidos a restricciones permanentes de recursos. Cuando eso ocurre, el problema deja de ser exclusivamente administrativo para convertirse en una cuestión de diseño institucional.
Sin embargo, existe un aspecto aún más relevante. El financiamiento no constituye un fin en sí mismo. Su propósito es sostener la capacidad instalada que permite proteger la vida y la salud de las personas. Cada peso que deja de invertirse oportunamente termina reflejándose, tarde o temprano, en la capacidad operativa de los hospitales.
Por esa razón conviene formular una pregunta que rara vez ocupa espacio en la discusión pública:
¿Está financiado el componente de salud de la Seguridad Social de acuerdo con la demanda efectiva que hoy enfrenta la Red Pública?
Responder esa interrogante obliga a examinar aspectos que normalmente permanecen fuera del debate cotidiano: la suficiencia de los recursos destinados a la provisión pública, los mecanismos de compensación para hospitales sometidos a presiones extraordinarias, la evolución de los costos asistenciales, el crecimiento de las enfermedades crónicas, la incorporación de nuevas tecnologías y el impacto que los fenómenos demográficos y migratorios ejercen sobre la utilización de los servicios.
Cuando ese equilibrio financiero no existe, las consecuencias trascienden el presupuesto. El déficit comienza a expresarse en emergencias congestionadas, listas de espera más largas, mantenimiento diferido, dificultades para sustituir equipos, limitaciones para adquirir medicamentos e insumos estratégicos, presión permanente sobre el personal y obstáculos para incorporar tecnologías que hoy forman parte de la práctica clínica habitual.
Pero existe una consecuencia todavía más importante: la insuficiencia financiera termina erosionando la capacidad instalada del sistema. No solo la capacidad física, representada por camas, quirófanos o equipos diagnósticos, sino también la capacidad organizacional para coordinar servicios, mantener protocolos actualizados, garantizar suministros críticos, desarrollar competencias del personal y sostener las múltiples capas de protección que reducen el riesgo durante la atención.
En otras palabras, el financiamiento insuficiente no deteriora únicamente la infraestructura hospitalaria; también debilita las condiciones que hacen posible una atención segura. Y cuando esas condiciones se deterioran, aumenta la vulnerabilidad tanto de los pacientes como de los propios profesionales de la salud.
Por ello, centrar la conversación únicamente en el gasto asociado a la atención de pacientes extranjeros puede terminar ocultando el problema más importante. Aun si mañana desapareciera completamente esa presión adicional, seguiría pendiente la pregunta esencial:
¿Dispone la Red Pública del financiamiento suficiente para desarrollar la capacidad instalada que exige una atención oportuna, segura y de calidad?
La declaración realizada meses atrás por el director ejecutivo del SNS ofrece una oportunidad poco frecuente para abrir esa discusión, no como una controversia política ni como un ejercicio de confrontación institucional, sino como el reconocimiento de que el país necesita revisar la suficiencia financiera del sistema de salud a la luz de las responsabilidades que hoy recaen sobre él.
Las sociedades fortalecen sus sistemas cuando analizan las causas antes que las consecuencias. El gasto asociado a la atención de pacientes extranjeros constituye una consecuencia visible. La insuficiencia estructural del financiamiento continúa siendo la causa menos explorada. Entre ambas existe un puente que pocas veces forma parte del debate: la capacidad instalada.
Es allí donde el presupuesto se transforma en servicios, donde los recursos se convierten en protección y donde, finalmente, se decide la calidad de la atención que recibe cada paciente.
Tal vez haya llegado el momento de cambiar la pregunta. En lugar de discutir únicamente cuánto cuesta atender a determinados pacientes, deberíamos preguntarnos si la República Dominicana está financiando el sistema de salud que realmente necesita.
Porque, cuando la propia autoridad responsable de administrar la Red Pública reconoce que los recursos disponibles no alcanzan para responder plenamente a las necesidades existentes, el verdadero debate deja de ser el gasto asociado a un grupo específico de usuarios.
La discusión pasa a ser otra: si nuestro modelo de financiamiento está dotando al sistema de la capacidad instalada necesaria para proteger la vida, reducir el riesgo y garantizar una atención segura, oportuna y digna para todos. Esa es, probablemente, la pregunta que el sistema todavía evita responder.